Aantal inkomkaarten (€ 20/st) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

voornaam *

naam *

E-mailadres *

telefoon en/of GSM

straat *

huisnummer *

woonplaats *

Tegen de spamrobots: typ over wat je in onderstaande afbeelding leest? *

E-mailadres (controle) *

• * = noodzakelijke gegevens: ze worden enkel gebruikt voor de verwerking van je inschrijving voor dit evenement.
• Gelieve het totaalbedrag binnen 3 dagen en ten laatste op 26 oktober 2022 over te schrijven op rek.nr.: BE76.7340.2613.0795 van Vissenaken ons dorp leeft met vermelding van de referentie die je onvangt via onze bevestigingsmail.